Circa il 18% dei tumori umani in tutto il mondo possono essere attribuiti ad infezioni persistenti di virus, batteri o parassiti. Nell'Unione Europea questa frazione ammonta a circa il 10%, ed è rappresentata principalmente dal cancro della cervice uterina, del fegato, dello stomaco e da alcune neoplasie del sistema emo-linfopoietico. La conoscenza del ruolo degli agenti infettivi nello sviluppo dei vari tipi di tumore, si è rapidamente sviluppata negli ultimi 30 anni e parallelamente sono migliorate le metodiche diagnostiche per le infezioni croniche. I trattamenti antibatterici ed antivirali, così come le vaccinazioni, rappresentano uri importante arma contro il cancro.
Analizzeremo l'attuale situazione in Europa di queste quattro neoplasie associate a stati infettivi cronici:
L'epatite B è una malattia infettiva che colpisce il fegato (è una forma grave di epatite), causata da un virus denominato virus dell'epatite B (HBV). A seguito dell'infezione alcuni individui diventano portatori cronici del virus. Questi portatori cronici sono più a rischio di sviluppare malattie quali la cirrosi epatica e il cancro del fegato. I portatori cronici spesso sono anche asintomatici, e, per questo motivo, sono una fonte di infezione per gli altri.
Ci sono 2 stadi della malattia:
Epatite acuta Quando il paziente contrae l'infezione e sviluppa i primi sintomi della malattia.
Epatite cronica Il passaggio dallo stadio acuto allo stadio cronico avviene quando l'organismo non è in grado di eliminare il virus entro 6 mesi. Chiunque risulti positivo per l'epatite B dopo sei mesi diventa portatore cronico.
Si calcola che il 5% della popolazione mondiale, circa 350 milioni, siano portatori cronici del virus dell'epatite B e il virus è responsabile di 1 milione di decessi all'anno. Per questo motivo, questa malattia costituisce un grosso problema di salute pubblica a livello mondiale.
In Europa, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) calcola che ci sono circa 1 milione di casi di epatite B. Si calcola che 20.000 individui muoiono ogni anno a causa di cirrosi o cancro del fegato causato dall'HBV.
L'epatite B (HBV) è altamente infettante (si stima che sia 100 volte più infettante del virus HIV) e viene trasmessa quando i fluidi corporei (sangue, sperma, saliva, secrezioni vaginali, urina, latte materno, lacrime) di una persona malata o di un cosiddetto "portatore cronico", entrano in contatto con il sangue di un soggetto sano.
Piccole quantità di liquidi biologici sono sufficienti per trasmettere il virus, così come bastano piccole lesioni, anche non visibili ad occhio nudo, di cute o mucose per consentire al virus di entrare nell'organismo di una persona sana. Nel 30-40% dei casi il metodo di trasmissione rimane sconosciuto. Ma le principali vie di trasmissione del virus sono:
via Sessuale Uomini e donne eterosessuali o omosessuali con partner multipli sono ad alto rischio per l'epatite B a causa della loro continua esposizione a secrezioni fisiologiche potenzialmente infette quali sangue, sperma e secrezioni vaginali (dalle lesioni mucose genitali o dalle lesioni mucosa orale).
via Parenterale (percutanea) La penetrazione cutanea da parte di un oggetto contaminato con il HBV. La fonte di infezione più comune è sangue infetto con HBV trasmesso attraverso via endovenosa, ad es. tossicodipendenza, tatuaggi, buchi alle orecchie, punture accidentali con siringhe, tagli, trasfusioni, emoderivati etc.
via Verticale (perinatale) Quando una madre infetta trasmette il virus al figlio durante il parto.
via Conviventi La trasmissione del virus da un individuo all'altro all'interno dello stesso nucleo domestico. Generalmente è trasmesso attraverso saliva infetta, sangue o altre secrezioni fisiologiche attraverso graffi o lesioni.
Le persone più esposte al rischio di contrarre l'HBV sono:
quelle che usano in comune i materiali che possano causare piccole ferite: aghi, spazzolini da denti, lamette, forbicine, ecc.;
i partner e i conviventi dei portatori cronici, poiché il virus può penetrare attraverso delle lesioni impercettibili;
i neonati quando vengono in contatto con il sangue della madre portatrice del virus (per questo motivo in tutte le donne gravide si ricerca la presenza del virus nel sangue);
il personale sanitario (in ambiente sanitario la trasmissione dell'HBV può avvenire mediante puntura percutanea accidentale con ago o strumento tagliente contaminato, per contatto con sangue infetto attraverso soluzioni di continuità della cute, attraverso la contaminazione di membrane mucose)
Un vaccino efficace contro l'HBV è disponibile da circa 20 anni; in molte nazioni della Comunità Europea non sono praticati cicli di vaccinazione di routine nei bambini, dato il basso livello di prevalenza dell'HBV nella popolazione, mentre in altri Stati si rileva una copertura del 50% della popolazione. Il motivo per cui è necessario intervenire su tutta la popolazione, è legato al fatto che la profilassi solo nei soggetti a rischio non è efficace nel prevenirne la diffusione. Tuttavia l'infezione da HBV nei giovani adulti (in genere per contagio sessuale o con aghi infetti) ha un basso rischio di dar luogo ad epatite cronica.
L'epatite C è un'infiammazione del fegato (epatite) provocata quando il virus dell'epatite C (HCV) si stabilisce nelle cellule del fegato. L'infezione causata dal virus dell'epatite C – scoperto nel 1989 – porta, in un numero straordinariamente alto di casi, alla malattia epatica cronica. Circa il 75% dei soggetti che hanno contratto un'infezione da HCV sviluppano una malattia cronica (Epatite C cronica).
L'infezione cronica da virus dell'epatite C costituisce oggi la causa principale di malattie epatiche che necessitano di trapianto di fegato. Si stima che il 3% della popolazione mondiale (oltre 170 milioni di persone) sia stata infetta dal virus dell'epatite C (HCV). In Italia, dove c’è la forma più frequente di epatite cronica, si stima che le persone infette siano circa 2 milioni. Per il prossimo decennio, si stima un raddoppio dei casi di cirrosi - un aumento dei casi di insufficienza epatica e di tumori epatici. Si ritiene che nello stesso periodo il numero di morti per cause epatiche aumenterà.
Non esiste un unico tipo di virus: i ricercatori hanno individuato almeno 9 genotipi distinti, designati con numeri arabi (HCV-1, HCV-2, HCV-3, etc.) e vari sottotipi, identificati dalla lettera a pedice (HCV-1a, HCV-1b, HCV-1c, etc). La distribuzione geografica dei diversi genotipi dell'HCV è ampiamente variabile. In Italia ed in Europa vi è una netta prevalenza del genotipo 1, ed in particolare del genotipo 1b. Rimane da definire quali genotipi hanno maggiore significato clinico: i genotipi 1a, 1b e 4, per esempio, sembrano rispondere meno alla terapia con interferone, ma non è chiara la loro associazione con una diversa gravità della malattia. La conseguenza dell'eterogeneità genica dell'HCV e della sua capacità di mutazione genetica sono probabilmente alla base dell'elevata frequenza di cronicizzazione dell'infezione (il virus sfugge al sistema immunitario dell'ospite), della possibile reinfezione anche con ceppi virali di genotipo diverso, della non soddisfacente efficacia della terapia con interferone e, da ultimo, ma non per questo meno importante, della difficoltà di allestire vaccini.
Come l'HBV, il virus dell'epatite C (HCV) si trasmette prevalentemente per via ematica, cioè attraverso i fluidi corporei. Infatti, basta una piccolissima quantità di sangue a trasmettere l'infezione. Specificamente, il contagio avviene con più frequenza quando il sangue infetto penetra nella circolazione sanguigna di un'altra persona attraverso lesioni cutanee, le mucose o altre secrezioni fisiologiche.
La tossicodipendenza Lo scambio di aghi e siringhe (e altri strumenti per iniettare sostanze come cucchiai, ovatta ed acqua) tra tossicodipendenti è il fattore di rischio prevalente per la trasmissione dell'HCV nei paesi sviluppati. Dal 65 al 95% dei tossicodipendenti è HCV-positivo.
Esposizione professionale L'HCV rappresenta un rischio anche per gli operatori sanitari; dopo una contaminazione accidentale con materiale infetto, vari studi hanno riportato il 5-10% di possibilità di contrarre l'infezione: un rischio inferiore a quello per l'HBV ma superiore a quello per l'HIV.
Procedure mediche Prima del 1990: • le trasfusioni [sangue o emoderivati e immunoglobuline (anticorpi)] • l'utilizzo delle siringhe di vetro • lavaggio del sangue con il rene artificiale (dialisi) • trapianto di organi infettati dal virus dell'epatite C • gli interventi odontoiatrici sono stati responsabili della diffusione del virus.
Teoricamente l'HCV si può trasmettere anche nei modi seguenti:
Tatuaggi, piercing, agopuntura e altre pratiche di puntura cutanea con strumenti non sterili
Rapporti sessuali con un partner HCV-positivo
La trasmissione del virus tramite i rapporti sessuali è assai più rara che nel caso dell'infezione da HIV. Persino dopo mesi di rapporti sessuali non protetti con un partner HCV-positivo, l'aumento del tasso di infezione è abbastanza basso. E proprio a causa di questo tasso, gli esperti sono giunti alla conclusione che questa via di trasmissione non è rilevante per la diffusione del virus.
Scambio di lamette da barba e spazzolini da denti (contatto ematico)
Contagio madre-bambino
La percentuale di neonati da madri HCV positive che hanno contratto l'infezione, è di circa il 3-5%. Quindi il rischio di trasmissione del virus tra madre e bambino resta abbastanza limitato, e perciò la gravidanza non è controindicata nelle donne con infezione da HCV. Ma durante il parto una madre HCV-positiva può, in determinate condizioni, trasmettere il virus al proprio bambino. Infatti, la percentuale sopraindicata cresce quando la madre ha viremia elevata o una coinfezione da HIV. E contrariamente a quanto osservato per la trasmissione dell'HIV, nel caso dell'HCV, l'esecuzione del parto con taglio cesareo non si è dimostrata utile nel ridurre il rischio di infezione neonatale. Non è neanche dimostrata la trasmissione dell'infezione mediante l'allattamento al seno, che, pertanto, non è controindicato.
L'HCV rappresenta un problema in crescita in alcune aree Europee (Sud Italia, Grecia e Spagna) ed in particolari gruppi di popolazioni (tossicodipendenti). Un vaccino non è ancora disponibile ed il trattamento farmacologico con Interferone 2a e ribavirina negli HCV RNA positivi è ancora in fase di valutazione. Ad oggi l'unico modo di prevenire il contagio è porre una forte attenzione sull'uso degli emoderivati, e non utilizzare aghi non monouso.
HPV Ogni anno circa 25.000 donne nella Comunità Europea sviluppano una neoplasia della cervice uterina. L’associazione del cancro della cervice uterina con l’infezione da HPV (papillomavirus umani) ha favorito lo sviluppo di nuove tecnologie diagnostiche e di vaccini per la prevenzione. Il cancro del collo dell’utero rappresenta la seconda causa di morte nella popolazione femminile, dopo il tumore al seno. E' ormai assodato che nel 99,7% dei casi ha origine virale; recenti studi, infatti, hanno dimostrato che il DNA del papillomavirus umano (Hpv) è presente in tutti i carcinomi del collo dell’utero e nelle lesioni che lo precedono. Ecco perché l’interesse di molti ricercatori si è spinto verso la messa a punto di vaccini contro l’Hpv. Se preso in tempo, infatti, le probabilità di sopravvivenza sono alte e si potrebbe arrivare a una riduzione della mortalità complessiva per il tumore del 5-10%. Il vaccino profilattico rappresenta una grande possibilità per il controllo futuro del carcinoma della cervice, anche se la sua efficacia è ristretta solo ai due tipi di HPV 16 e 18, che comunque coprono il 70% dei tumori. il vaccino sarà registrato ed entrerà in commercio nel 2007. Ma questi nuovi vaccini purtroppo funzionano solo prima che si sia contratta l' infezione, e quindi, per fare una profilassi estesa, devono essere somministrati prima dell'adolescenza, per impedire ogni possibile infezione. Il vaccino (3 iniezioni ripetute a distanza di 2 mesi) è solo preventivo e và somministrato alle donne giovani (11-20 anni) o che comunque non sono portatrici del virus HPV. Inoltre poiché il vaccino non protegge da tutti i tipi di virus, è importante che anche le donne che si vaccineranno non dovranno sottrarsi agli abituali screening con pap-test, consigliati oggi con cadenza almeno biennale.
HP L'Helicobacter Pylori (HP) è associato ad un incremento di circa 6 volte del rischio di un carcinoma gastrico. Oltre 78000 nuovi casi di carcinoma gastrico si manifestano ogni anno nella Comunità Europea, circa il 65% può essere attribuito ad HP. L'attuale terapia contro HP è rappresentata dagli inibitori della pompa protonica e dall'uso di antibiotici, ma spesso la resistenza all'antibioticoterapia complica l'approccio a questa patologia. Tuttavia, anche se si è dimostrato che il trattamento dell'infezione da HP può indurre una regressione dei linfomi gastrici, non si è dimostrato lo stesso per il rischio di sviluppare carcinomi. Vari approcci sono stati seguiti per preparare un vaccino anti HP, tuttavia la storia naturale e la risposta del sistema immunitario contro l’HP danno ancora scarsi risultati.
Infine, si ritiene che alcuni agenti infettivi svolgano un ruolo fondamentale nel loro sviluppo, è quello dei tumori del sistema emolinfopoietico (linfomi di Hodgkin HL, linfomi non Hodgkin NHL e leucemie), per un totale di circa 104.000 nuovi casi annui in Europa. Alcuni virus (EBV, HIV, HTLV1, Herpes Simplex tipo 8, HCV) possono essere legati a vari tipi di neoplasie del sistema linfopoietico, ad esempio il trattamento dell'HCV si è dimostrato efficace nella regressione di alcuni NHL. Individuare e trattare le infezioni legate a questo tipo di patologie è una delle priorità in Europa, dato il forte aumento del numero di soggetti adulti a rischio nella popolazione (soggetti immunodepressi farmacologicamente o da HIV).
In conclusione, gli agenti infettivi sono responsabili di una frazione sostanziale di neoplasie in Europa; per il momento le priorità sono l'espansione dei programmi di vaccinazione contro l'HBV e l'inclusione del test per l'HPV nei programmi di screening per i tumori della cervice. Vaccini contro gli agenti infettivi che causano il cancro, sono una delle vie più promettenti nella lotta ai tumori. A causa dell'enorme costo per la ricerca e lo sviluppo di nuovi vaccini, è auspicabile una collaborazione tra Sanità Pubblica e privati specialmente per lo sviluppo di vaccini anti HPV, HCV ed HP.
L'epatite B è una malattia infettiva che colpisce il fegato (è una forma grave di epatite), causata da un virus denominato virus dell'epatite B (HBV). A seguito dell'infezione alcuni individui diventano portatori cronici del virus. Questi portatori cronici sono più a rischio di sviluppare malattie quali la cirrosi epatica e il cancro del fegato. I portatori cronici spesso sono anche asintomatici, e, per questo motivo, sono una fonte di infezione per gli altri.
di una persona malata o di un cosiddetto "portatore cronico", entrano in contatto con il sangue di un soggetto sano.
Uomini e donne eterosessuali o omosessuali con partner multipli sono ad alto rischio per l'epatite B a causa della loro continua esposizione a secrezioni fisiologiche potenzialmente infette quali sangue, sperma e secrezioni vaginali (dalle lesioni mucose genitali o dalle lesioni mucosa orale).
L'epatite C è un'infiammazione del fegato (epatite) provocata quando il virus dell'epatite C (HCV) si stabilisce nelle cellule del fegato. L'infezione causata dal virus dell'epatite C – scoperto nel 1989 – porta, in un numero straordinariamente alto di casi, alla malattia epatica cronica. Circa il 75% dei soggetti che hanno contratto un'infezione da HCV sviluppano una malattia cronica (Epatite C cronica).
La tossicodipendenza
La percentuale di neonati da madri HCV positive che hanno contratto l'infezione, è di circa il 3-5%. Quindi il rischio di trasmissione del virus tra madre e bambino resta abbastanza limitato, e perciò la gravidanza non è controindicata nelle donne con infezione da HCV. Ma durante il parto una madre HCV-positiva può, in determinate condizioni, trasmettere il virus al proprio bambino. Infatti, la percentuale sopraindicata cresce quando la madre ha viremia elevata o una coinfezione da HIV. E contrariamente a quanto osservato per la trasmissione dell'HIV, nel caso dell'HCV, l'esecuzione del parto con taglio cesareo non si è dimostrata utile nel ridurre il rischio di infezione neonatale. Non è neanche dimostrata la trasmissione dell'infezione mediante l'allattamento al seno, che, pertanto, non è controindicato.
Ogni anno circa 25.000 donne nella Comunità Europea sviluppano una neoplasia della cervice uterina. L’associazione del cancro della cervice uterina con l’infezione da HPV (papillomavirus umani) ha favorito lo sviluppo di nuove tecnologie diagnostiche e di vaccini per la prevenzione.
L'Helicobacter Pylori (HP) è associato ad un incremento di circa 6 volte del rischio di un carcinoma gastrico. Oltre 78000 nuovi casi di carcinoma gastrico si manifestano ogni anno nella Comunità Europea, circa il 65% può essere attribuito ad HP. L'attuale terapia contro HP è rappresentata dagli inibitori della pompa protonica e dall'uso di antibiotici, ma spesso la resistenza all'antibioticoterapia complica l'approccio a questa patologia. Tuttavia, anche se si è dimostrato che il trattamento dell'infezione da HP può indurre una regressione dei linfomi gastrici, non si è dimostrato lo stesso per il rischio di sviluppare carcinomi. Vari approcci sono stati seguiti per preparare un vaccino anti HP, tuttavia la storia naturale e la risposta del sistema immunitario contro l’HP danno ancora scarsi risultati.